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辻整形外科クリニック   PAINFUL LESION

TSUJI ORTHOPAEDIC INSTITUTE


MIS最小侵襲人工股関節手術

日本で現在最新とされるMIS最小侵襲人工股関節手術は、実は今から20年も前からアメリカで次第に行われるようになってきておりました。(cached text) 当院でもアメリカ人の知人の先生のアドバイスにより1993年より試験的に一部の患者さんに導入しており、日本のどこの大学病院整形外科よりも早くMIS最小侵襲人工股関節手術への取り組みと手術の施行を開始いたしました。当院ではMIS用の手術機械がメーカーから支給される前の、2002年より、新手術アプローチの考案により極小切開のMIS人工股関節手術をほぼ全例の人工股関節手術に際して行うようになりました。(2003年3月4日cache) 6〜9cmの小皮切で人工股関節手術を行って、皮膚の切開が小さいばかりでなく、股関節へは前外側筋間侵入という術式により股関節周囲の筋肉はほとんど切離しないで手術を行うため、手術後麻酔から回復したらすぐに車イスに乗ったり、全荷重歩行訓練を開始することができ、高度の亜脱臼がない場合は術後2日目頃までに歩行器等による歩行訓練開始が可能で、約1週間で一本杖歩行を行い、2週間ほどでの早い退院も可能です。ただし、術前の状態よりより良くするために筋力強化訓練や可動域訓練が必要な場合はさらにリハビリを行い改善します。

当院では人工関節設置部を直視下に置くMIS最小侵襲人工股関節手術(=MIS極小侵襲人工股関節手術)を人工股関節手術のほぼ全例に適用し、国内のほとんどの病院に先がけて、もう既に満10年が経過しました。術直後の短期的なMIS手術の優位性のみならず、従来手術とMIS最小侵襲人工股関節手術の患者さんの術後の長期成績の差も明らかになってきました。従来手術では人工股関節手術後にも歩行時に体がひょろつく跛行が見られることが多かったのですが、MIS最小侵襲人工股関節手術では手術後に跛行が全く見られない完全な歩行容姿の患者さんが過半数を占めるようになってきています。

実際の手術写真を供覧いたします。この手術は術後脱臼する心配がほとんどない前方侵入という手術です。
この患者さんの場合は、上の写真のように7.5cmの皮切(=皮膚の切開)を行いました。




変形した大腿骨頭が現れたところです。




切離した大腿骨頭を小皮切から取り出すところです。




大腿骨頭の受側の臼蓋という場所はこのように見えます。




臼蓋に人工股関節のカップ(アセタビュラー・コンポーネント、ソケット)といわれる部品を設置したところです。




クロスリンク超高分子ポリエチレンでできた人間の軟骨の代わりをするライナー(インサート)という部品を入れたところです。人工関節のライナーは今までは10年後に93〜95%程度の方が大丈夫という学会報告が多いのですが、最近開発されたクロスリンクという分子をつなぐ処理をしたライナーでは実験データ上は耐対摩耗性が数倍向上しているという事実があります。実際に普通の超高分子ポリエチレンがすり減ってしまってクロスリンクの超高分子ポリエチレンに入れ替えした患者さんで、前にすり減ったのと同じ年数が経過したあとも全く摩耗が見られない症例もあります。クロスリンク超高分子ポリエチレンの使用で、人工関節が15年〜20年、さらには25年経過しても壊れないというのも夢ではないところに来ていると思います。




大腿骨に挿入するステムとヘッドという部品を入れ終えたところです。




人工股関節を整復した(=組み込んだ)ところです。




吸収性という体内で吸収される糸で皮下縫合したところです。体内で溶ける糸を用いて皮内で縫ってあるため、皮膚の外には縫い目がありません。また、絹糸や金属のステープルで止めたときのように抜糸をする必要もなく、ステープルを機械で取るときのように痛い思いをしたりすることもありません。




左はこの患者さんの術前のレントゲン写真で、右は術後です。




6cmの皮切で手術を行い、半年経過した別の患者さんの手術創の写真です。


上の写真に示した前方侵入の極小侵襲手術では、股関節を屈曲(=「しゃがむ」格好)させても脱臼する心配はほとんどありません。手術翌日より車イスに自由に乗ったり歩行したりしてよいのはもちろんですが、手術後、最終的に正坐もほぼ全員可能で、後方侵入の手術では一般に禁止されることの多い和式トイレも、この前方侵入手術では用心してしゃがめばほとんど全員の方が最終的に可能となっています。(こちらから、和式トイレを控えるように指示したままの患者さんはほとんどいません。) 注:「前方侵入」は股関節を前方から脱臼させて手術する方法で、「後方侵入」は股関節を後方から脱臼させて手術する方法です。前方侵入手術では手術の傷は上の写真のように股関節の側方(横の方)かさらに前方にあります。後方侵入手術では手術の傷は臀部(おしりの方)にあります。

脱臼および脱臼肢位について: 脱臼や脱臼肢位で検索される方が(私から見れば)意外と多いのですが、一般論として、後方侵入手術の場合はしゃがむような姿勢の股関節屈曲時に脱臼することが多く、前方侵入手術の場合は、胡坐(=あぐら)の姿勢が危険です。「一般論として」と書いたのは、実際には自分の人工関節の向きがどうなっているかによって各自違うので術後の方は充分注意してください。脱臼発生率は後方侵入手術の方が前方侵入手術(前外側侵入を含む)に比べて数倍高頻度なので、前方侵入手術の方が安全と言えます。長期経過を見てみると、正確に行われた前方侵入のMIS極小侵襲手術では、脱臼発生頻度はきわめて低く、日常生活に気を付けていれば、特殊な例を除いて脱臼はほとんどなくなってきています。 (人工股関節手術の術後の生活は、なるべくイスやテーブルの洋式の生活が望ましいのですが、やむを得ない場合で、男性の方で術後にあぐらをかきたいとか、女性の方で術後に絶対に正坐や和式トイレをできるようにして欲しいとかいうご希望は、そのことを考慮して人工関節の設置の向きを決定すれば、MIS前方侵入極小侵襲手術ではかなりの程度ご要望に添うことができますので、ご希望の方は術前に診察の際お申し付け下さい。)



(人工股関節手術自体についての詳しい説明はこちらへどうぞ)
(MIS人工関節手術の learning curveについてはこちらへどうぞ)

MIS人工股関節手術の今後の展望: 筋線維の走行が正常ならば筋肉をほとんど横切しない筋間から侵入する新手術アプローチにより、人工関節設置部を完全に直視下にすべて見ることができるようにして手術しています。(上に写真供覧) これによって不要な操作なしに、正確に正しい位置に人工関節を設置できます。無理に傷を小さくすることなく、MIS極小侵襲人工股関節手術の手術創で必要十分な視野が得られて安全確実正確な手術を行えます。手術アプローチに新工夫をしている結果、この方法では、MIS手術ができないからいきなり大皮切手術に転換して、麻酔から覚めたら大きく切られていたということは決してありません。最低限必要なだけ2〜3cm皮切を延ばす程度で対応できます。以前によほど大きな股関節手術を受けていない限り、ほとんどの方にMIS手術を行うことができます。THAのナビゲーションシステムに関しては、通いなれた通勤路にカーナビが不要なのと同様に、熟練した術者にはナビゲーションはほとんど不要ですが、必要な場合は、イメージ・インテンシファイアー(透視装置)を用いて100%正確な実画像による確認を行います。2011年の日本整形外科学会における報告でも、赤外線コントロールナビではイメージ・インテンシファイアーを用いたX線ナビの約1.5倍の誤差があることが判明しています。マスコミはほとんど報道していませんが、実際は、コンピューターで作られたバーチャル・イメージ(仮想イメージ)であるナビシステムではカーナビ同様の狂いが生じることがこれ以前にもよく学会報告されており、実際に直視下や透視下に行う手術より極端なエラーが出ることがあります(コンピューターの座標軸ともいえる肝心の位置決めのランドマークを人の手作業で付けるため)。 たとえナビゲーションを使っても後方侵入の「ブラインド操作」による手術は本来好ましくないと考えています。また、ロボット手術については、小皮切かつ最小侵襲のMIS手術は不可能で、手術が簡単なステム側だけにロボットを使えますが、骨移植などを伴って難しい方の臼蓋側は外科医が手術を行います。以上より、私はこの新手術アプローチを用いた直視下での前方筋間侵入による人工股関節手術はナビシステムやロボットを使った手術よりよい手術であると考えており、アメリカはもちろんフランスをはじめヨーロッパにも広がりつつあり、今後、日本でも全国の病院でこの方法が使われていくようになると考えています。直視下のMIS最小侵襲人工股関節手術はほぼ100%ほとんど全例の患者さんに行うことができます。



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